Матриця Рамсфелда як ефективний інструмент в процесі приняття рішень
Під час брифінгу, присвяченого війні в Іраку, Дональд Рамсфелд поділив інформацію на 4 категорії: відоме знане, відоме незнане, невідоме знане, невідо...
«Вирівняй його!» – долинув крик із заднього сидіння мого Tornado GR4, проте в ньому не було потреби – я вже і без того щосили тягнув ручку керування на себе!
Наш 25-тонний заправлений по самі вінця бомбардувальник мав кут пікірування в ризиковані 40 градусів і шалено трясся, тоді як крила, намагаючись підкоритися нездійсненним командам, розрізали потік повітря.
У той момент, коли ми вивалилися через нижній край хмари, крізь свій дисплей, що відображає показання приладів на борту, я побачив рівні ряди полів на землі: мені стало моторошно.
Ситуація була кепська.
Пролунав сигнал системи попередження про небезпечну близькість землі (GPWS).
«7,6,5 – Тім, залишилося 400 футів» – закричав офіцер систем озброєння (WSO).
Ми обидва знали, що знаходимось за межами можливостей системи катапультування.
Як я потрапив у таку неприємність?
Давайте зупинимося.
Так, іноді потрібно просто зупинитись.
Насправді це може бути не так просто, особливо, якщо ви робите щось протягом довгого часу, і це стало для вас звичною рутиною.
Для багатьох із нас це можуть бути шкідливі звички, на кшталт куріння, вживання алкоголю, азартні ігри – речі, які стали життєвою нормою, але аж ніяк не є корисними.
Для інших це можуть бути робочі звички – речі, які ви робите протягом тривалого часу і вже стали незмінними правилами роботи.
Хоча, іноді все може бути набагато гірше.
Нещодавно я дізнався про авіакатастрофу, яка настільки шокувала моїх колег, що породила дискусію про те, що іноді так звані «нещасні випадки», мають бути класифіковані, як щось навмисне.
«Нещасний випадок – неприємний інцидент, що трапляється раптово і ненавмисно, зазвичай призводить до травм або збитків» (тлумачення Оксфордського словника англійської мови)
Це був нещасний випадок 2014 року, в якому бізнес-джет Gulfstream IV зазнав катастрофи в Бедфорді штату Массачусетс після того, як досвідчений екіпаж зробив спробу зльоту із задіяним механізмом стопоріння (англ. gust lock). Механізм стопоріння – це пристрій, що блокує органи керування з метою запобігання шкоді від впливу вітру під час перебування літака на стоянці. Зліт був перерваний на пізній стадії. Літак викотився за межі злітно-посадкової смуги, розвалився на частини і спалахнув: всі, хто знаходився на борту, загинули.
У зведеному звіті про подію значився висновок, про те, що перед зльотом екіпаж не перевірив органи керування: вони спробували злетіти зі задіяним механізмом стопоріння і, усвідомивши це, спробували перервати зліт, проте було занадто пізно.
Сприяючі фактори включали звичне для екіпажу ігнорування листів перевірок. Фактично, не всі 5 чек-листів були виконані. Таке ігнорування було стандартною практикою всередині цієї організації.
Якби перевірка відповідно до чек-листів була здійснена, то механізм стопоріння був би відключений ще до запуску двигуна. Крім того, було б здійснено перевірку органів керування.
Причиною катастрофи стало те, що теоретично називається «нормалізацією девіантності». Вперше цей термін було вжито соціологом Діаною Воан у своїй книзі, присвяченій катастрофі шатла «Челленджер» – The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance.
“Соціальна нормалізація девіантності означає, що люди всередині організації стають настільки звикаютьі до девіантної поведінки, що не вважають її девіантною, незважаючи на те, що вони грубо порушують елементарні правила безпеки” – Діана Воан
Що довше така ситуація існує в організації, то звичніша вона для персоналу. Люди зі сторони вважатимуть таку ситуацію ненормальною, проте всередині організації вона є щоденною практикою.
У великих організаціях така тенденція може протікати безсимптомно та швидко вкорінюватись.
У 2003 році Діана Воан отримала запрошення приєднатися до комісії з розслідування катастрофи шатла Колумбія. Вона змогла продемонструвати, що NASA не засвоїло уроків з попередньої катастрофи шатла Челленджер, ба більше використовувало той самий ступінь прийнятного ризику та змістилося у бік нормалізації ризикованих операцій.
«Коли ми заглибилися в дані, стало зрозуміло, що менеджери не порушували жодних правил, а навпаки, підкорялися всім вимогам NASA. Після аналізу я зрозуміла, що ці правила були «не такими» – вони відрізнялися від звичайного порядку. Люди підкорялися необхідності дотримуватися графіку, відповідно підлаштувавши правила про те, як приймати ризиковані рішення» – Діана Воан про внутрішні помилки NASA.
Співробітники NASA сформували правила, керуючись своїми власними оцінками, які повільно деградували зі збільшенням ступеня терміновості запуску шатлів – ми знаємо, як таке трапляється.
Як і у випадку з Gulfstream, нормалізація девіації часто призводить до погіршення професійних якостей співробітників. Це, зі свого боку, веде до повільної та поступової деградації культури безпеки.
Я гостро відчув це під час перебування на посаді старшого інспектора найбільшого авіазагону в Королівських Повітряних Силах (RAF).
Багато моїх старших інструкторів залишали авіазагін після закінчення періоду служби. Це спонукало нас до навчання менш кваліфікованих колег більш складним фазам польоту – набагато раніше, ніж це відбувалося раніше.
І це привело нас у глухий кут.
Якби ми не надали кваліфікацію молодим інструкторам, то довелося б додати навантаження на більш досвідчених хлопців. Це могло стати причиною підвищення ризику виникнення нещасних випадків через їхню втому. Але, якщо поквапитися зі кваліфікацією молодих інструкторів, то такий ризик все одно б зріс через їхню недосвідченість.
Безпрограшного варіанта не було.
На щастя, існували зовнішні організації, куди ми могли звернутися по допомогу. Наприклад, Центральна льотна школа Королівських ВПС, а також психологи з Центру авіаційної медицини: у нашому випадку було знайдено компроміс.
Однак іноді буває надто пізно.
У 2011 році двоє моїх друзів, які були членами пілотажної групи Red Arrows, загинули під час аварії. Через мій багатий досвід у пілотуванні Hawk T1 (літак, на якому літає пілотажна група) мені було наказано долучитися до комісії зі розслідування в якості вузькопрофільного фахівця та надати допомогу в написанні доповіді висновків.
Інцидент, який я розслідував – катастрофа, де у спробах приземлення після виконання програми в Борнмуті, загинув мій друг. Незважаючи на те, що причини катастрофи були здебільшого медичними, наша доповідь вказала на багато сфер, де пілотажна група страждала від «нормалізації девіантності».
Як бачите, «нормалізація девіантності» зустрічається не тільки у великих організаціях, а й у маленьких згуртованих підрозділах, таких як пілотажні групи або частини сил спеціальних операцій.
Так відбувається тому, що людям ззовні дуже складно отримати відповідний досвід і знання для того, щоб усвідомити «нормальність» того, що відбувається всередині такої групи.
Одного разу я розмовляв із членом групи, завданням якої була оцінка льотних стандартів підрозділів Королівських ВПС. Він сказав мені, що, перевіряючи дії пілота Red Arrows, він виявив себе догори новгами на висоті 100 футів над злітно-посадковою смугою аеродрому Скемптон у бойовому порядку з двома літаками на відстані декілька футів.
Яким чином він мав оцінити нормальність того, що відбувається?
Він не міг, і йому довелося використати власний досвід разом із порадами членів команди.
Колись я знав одного командира ланки, який вважав, що його люди пріоритетніші за думки ззовні, тому оцінювати та регулювати їхні дії повинен тільки він сам.
Він був неправий.
Іноді оцінка має частково йти з боку самого підрозділу, але відкидати зовнішнє регулювання та нагляд – неприпустимо.
Подумайте про світову фінансову кризу 2008 року. Багато банків луснули тільки тому, що вони не піддавалися зовнішньому регулюванню, оскільки змогли переконати владу, що самі здатні регулювати свою діяльність.
Подивіться на це так, ніби ви кажете знайомому, що у нього прогресує розвиток шкідливої звички.
Кожен із нас прийняв би це, навіть якби вона нам не подобалася.
Отже, «нормалізація девіантності» зустрічається і в окремих людей.
Візьміть, наприклад, алкогольну чи наркотичну залежність. Як тільки ви починаєте вживання тютюну чи алкоголю, це швидко стає нормою. У деяких випадках людина вже не пам’ятає іншу «нормальність».
Іноді це призводить до того, що той, хто йде таким шляхом, робить відверто дурні вчинки.
Наприклад, коли я мало не розбився на своєму Tornado GR4 у Бельгії в середині 2000-х.
Я був впевненим у собі пілотом, якого відправили до Європи для участі у міжнародних льотних навчаннях. У нас було 2 літаки та домовленість між членами екіпажу, що ми ними не міняємось – якщо якась машина виходить з ладу, то її екіпаж перебуває на землі до введення її в дію.
Це була гарна домовленість доки наш літак не зламався.
Ми дуже добре зарекомендували себе під час навчань. Ми діяли як пара бомбардувальників та вразили всі наші цілі і не були збиті літаками «червоних», які відігравали роль противників. Дійшло до того, що на початку другого тижня почалося за нами цілеспрямоване полювання: противник хотів похвалитися тим, що він збив літаки всіх країн-учасників.
Однак, на другому тижні відірватися від землі зміг лише один Tornado, і це був не мій літак.
Наш літак мав проблему зі стійкою шасі або посадковим механізмом – він не закривався; шасі не забиралися.
Авіатехніки виявили значне і непоправне зношування механічного замку прибраного положення. Теоретично, він повинен був зафіксовуватися при 0g, що означало, що при збиранні шасі нам потрібно було опустити літак носом донизу.
Я поговорив зі своїм офіцером системи озброєння, і ми вирішили спробувати.
Ми переодяглися в льотне обмундирування і в той час, коли всі літаки знаходилися в небі над Північною Німеччиною, піднялися в повітря для випробування нашої техніки.
Ми підняли літак до 5000 футів, опустили ніс на 40 градусів, досягли 0g і дали команду забирати шасі. Для складання механізму потрібно близько 10 секунд, гранично допустима швидкість літака при його складанні становить 235 вузлів. Але це виявилося недостатнім – з нахилом носової частини 30 градусів ми були дуже близькі до перевищення швидкості.
Ми перевірили у довідкових картах і зрозуміли, що нам доведеться розвинути швидкість 250 вузлів, що є забороненою позначкою.
У нормальній ситуації досягнення такої швидкості потребує спеціального схвалення, але тоді ми відчували терміновість і вирішили, що зможемо виправдатися.
Ми заміряли кілька параметрів і були задоволені тим, що за належної акуратності ми зможемо продовжити брати участь у навчаннях.
Ми обговорили цей план із інженерами та членами другого екіпажу, і вирішили, що це правильне рішення.
Поки не настав ранок наступного дня.
Хмари займали висоту від 4000 до 20000 футів (від 1200 до 6000 м) – наш простір для маневру був обмежений. Якщо нам вдається – ми продовжуємо бойовий виліт, якщо ні – нам доведеться спалити 5 тон палива перед приземленням.
Ми піднялися в повітря, перебуваючи на форсажі, потім на швидкості в 200 вузлів я підняв ніс вгору до 40 градусів, прибрав закрилки і перед самою хмари відштовхнув ручку управління від себе.
Потім я схопив важіль керування шасі і перевів його в положення «прибрати».
«Давай, давай!» – думав я, поки ніс 25-тонного літака повільно звалювався за обрій.
Я перевів двигун у режим малих обертів. На малій швидкості великий літак погано маневрував і якби ніс опустився занадто низько, то він би не встиг вирівнятися до того, як ми вдаримося об землю.
Шасі прибралися, а я перевів двигуни в режим повної потужності і підняв носа для набору висоти. Часу було повно: ми навіть не опустилися нижче за 2000 футів.
План спрацював.
Протягом кількох бойових вильотів ми виконували цю процедуру. Більше того, нам вдалося переконати диспетчерську службу в тому, що те, що ми робимо, є нормально.
Однак люди довкола підозрювали, що щось тут не так і почали ставити питання. хлопець-американець — пілот F-16, який також брав участь у навчаннях:
«Хлопці, що у вас за божевільні маневри з американськими гірками на зльоті?» – спитав американський пілот F-16, який також брав участь у навчаннях, якось увечері після кількох келихів пива.
«Шасі не забирається, поки є перевантаження» – відповів я.
«О, я зрозумів. Просто виглядає незвично для такого великого літака, особливо з урахуванням кількості палива на борту» – сказав він.
Я тільки зніяковіло посміхнувся.
Декілька наступних вильотів виявилися також спокійними, а «маневри з американськими гірками» стали нашою нормальною практикою під час зльоту.
Мені сказали, що керівник програми хоче мене бачити і, оскільки я був упевнений, що наша розмова буде присвячена нашим трюкам на зльоті, то робив усе можливе, щоб обійти його стороною.
В останній день наших навчань погода була гірша, ніж в минулі 2 тижні. Але ми дуже хотіли повернутися додому і не застрягти в Бельгії ще на один вікенд.
На ранковому інструктажі нам повідомили, що нижня кромка хмар знаходиться на висоті в 1000 футів – нижче, ніж будь-коли. Це означало, що при збиранні шасі нам варто бути дуже обережними.
Ми піднялися в повітря і залишилися на малій висоті. На швидкості в 200 вузлів (близько 100 м/с) я потягнув ніс угору з усієї сили, але зміг досягти лише 30 градусів, перш ніж ми увійшли в хмару. Це було щось нове.
Я почав опускати ніс, залишивши двигун на форсажі для того, щоб досягти необхідних 0g.
«Шасі, давай!» – я почув голос офіцера системи озброєння одразу після його фрази «1200 футів, Тім».
Ніс був опущений на 20 градусів.
«Давай!» – закричав я.
Справа йшла туго.
«Вирівняй» – почув крик із заднього сидіння.
Коли ми вийшли з хмари, ніс машини був опущений на 40 градусів і я усвідомив, що справи наші кепські.
Енергії було недостатньо. Ніс літака піднімався надто повільно, щоб вирівнятися перш ніж ми вдаримося об землю.
Пролунав сигнал системи попередження про небезпечну близькість землі (GPWS).
«7, 6, 5 – залишилося 400 футів, Тім!» ро – закричав офіцер системи озброєння.
Літак трусився, незважаючи на команди органів управління. Йому просто не вистачало льотних якостей для того, щоб вийти.
У кабіні запанувала тиша. Ситуацію погіршував той факт, що через високу швидкість зниження ми не мали можливості катапультуватися.
Я повністю випустив закрилки та передкрилки для того, щоб збільшити підйомну силу крила.
Її раптове збільшення призвело до того, що швидкість носа літака до горизонту трохи зросла.
Ситуація покращилась.
Зрештою мені вдалося вирівняти літак на висоті 200-300 футів (близько 60-90 м) над землею і я повільно підняв машину назад у хмари.
Стійка шасі так і не забралася. Нас чекав довгий і мовчазний шлях додому.
Я був досвідченим льотчиком, перебуваючи саме у тому стані, коли моя зайва самовпевненість могла привести мене до загибелі. Що довше ми виконували маневр, то впевненішими ми ставали.
Ми переконали себе, що порушення правил йшло на користь начанням і те, що ми робимо, було важливим.
Але, таким чином я мало не розбив військовий літак вартістю £50 мільйонів.
Мої дії щодо досягнення 0g з метою прибирання шасі після зльоту були порушенням правил. Проте, вони стали для нас звичними – я насправді вважав, що робив все правильно.
Я помилявся.
Нам пощастило того дня. Але, як у випадку з моєю «нормалізацією девіантності», так у наведених прикладах були попереджувальні сигнали:
«Фокус полягає в тому, що потрібно наповнити мішок досвіду, поки ти не спустошив мішок із удачею».
Перш ніж ви спробуєте змінити світ, подивіться туди, звідки ви стартували.
Чи це правильно?
Чи ви не відхилилися від того, що для Вас було нормальним?
Я говорю «для Вас» тому, що всі ми різні. У кожного з нас своє розуміння, свої стандарти, від яких, відверто кажучи, ми часто відхиляємось.
Тож не все відразу.
Вирівняйтеся, перш ніж ви впали.
Можливо варто сконцентруватися на боротьбі з курінням, перш ніж ви купили абонемент у тренажерний зал за £50 на місяць? Або припинити їсти чіпси і шоколад, перш ніж ви повністю присвятили себе схудненню?
Знаєте чому в літаку вам кажуть, що потрібно спочатку надіти кисневу маску на себе, а потім допомагати іншим?
Тому що, якщо ви не допоможете собі, ви не зможете допомогти нікому.
Присвятіть час собі – це не просто, але воно того варте.
Під час підготовки до зльоту я завжди перевіряю, чи підпорядковуються мені органи управління, чи не заходить на посадку ще хтось (щоб він не приземлився мені на голову) і чи вільна злітно-посадкова смуга.
Я також перевіряю, чи задіяні коректні закрилки та чи справна система катапультування.
Я переконуюсь у тому, що підкорився елементарним правилам безпеки польоту, перш ніж зробив його.
У цьому разі, якщо у мій двигун потрапить птах і відірве лопатку компресора під час зльоту, я забезпечу себе найбільшим шансом упоратися із ситуацією.
Запитайте себе, що заважає мені стати тим, ким я хочу?
І тоді Ви зможете сконцентруватися на поверненні до основ «себе».
Під час брифінгу, присвяченого війні в Іраку, Дональд Рамсфелд поділив інформацію на 4 категорії: відоме знане, відоме незнане, невідоме знане, невідо...
Штучний інтелект та машинне навчання сприяли просуванню науки про дані. Ці технології допомагають фахівцям з даних проводити аналіз, будувати прогнози...
Штучний Інтелект широко використовується у багатьох додатках, зокрема й для аналітики даних. В основному ШІ застосовується для аналізу великих наборів...
